Bitte bringen Sie zum vereinbarten Termin wenn möglich Ihren (Internationalen) Impfausweis mit. Herzlichen Dank!
Um Ihnen individuell schriftliche Informationen für Ihren Urlaub mitgeben zu können, bitte ich Sie diesen Auskunftsbogen auszufüllen und ihn uns eine Woche vor dem Beratungstermin zu faxen, zu mailen oder in der Praxis abzugeben.
Bitte geben Sie Ihre Urlaubsregionen genau an, auch weitere Reiseziele, Zwischenaufenthalte sowie Ausflüge am Urlaubsort:
Beginn der Reise:
Ende der Reise:
Reiseziel (bitte alle Länder):
2. Reise-Land:
Ankunft:
Rückkehr:
3. Reise-Land:
Ankunft:
Rückkehr:
weitere:
Reisebedingungen: (bitte ankreuzen)
☐ I. Aufenthalt im Landesinneren unter einfachen Bedingungen (Rucksack-,Trekking-, Individualreise, einfache Quartiere/Hotels, Campingurlaub), enger Kontakt zur dortigen Bevölkerung.
☐ II. Aufenthalt in Städten oder touristischen Zentren mit (organisierten) Ausflügen ins Landesinnere bzw. organisierte Rundreise durch das Landesinnere (Pauschalreise, Unterkunft in Hotels mittleren Standards, Lofts, geführte Safari).
☐ III. Aufenthalt ausschließlich in Großstädten und Touristikzentren (Unterkunft in Hotels gehobenen bzw. europäischen Standards).
Art der Reisegestaltung: (bitte ankreuzen, auch mehrfach)
Um Sie bestmöglich beraten zu können, beantworten Sie bitte noch folgende Fragen:
Ja
Nein
Leiden Sie an chron. Erkrankungen (Asthma, Diabetes, Herz-Kreislaufkrankheiten, Bluthochdruck)? Wenn ja, welche?
☐
☐
Reisen Kinder, andere Personen mit? Wenn ja, welchen Alters?
☐
☐
Besteht eine Hühnereiweiß-Allergie, bestehen andere Allergien?
☐
☐
Sind Impfungen in den letzten 4 Wochen erfolgt?
☐
☐
Sind Schwächezustände, Kollaps-Neigung bei Injektionen bekannt?
☐
☐
Kennen Sie Krampfanfälle, psychische Erkrankungen?
☐
☐
Regelmäßige Medikamente?
Welche?
Dosierung:
Vorhandene Impfungen: bitte mit Impfdatum
Tetanus, Diphterie:
Polio:
Hepatitis A:
Hepatitis B:
FSME:
Andere Impfungen:
Reisemedizinische Beratung, reisebezogene Impfstoffe und deren Impfleistung sind von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ausgenommen. Mit Ihrer Unterschrift unten erteilen Sie den rechtlich nötigen Auftrag, sich in unserer Praxis reisemedizinisch beraten, ggf. diesbezüglich untersuchen und nach Rücksprache impfen zu lassen. Die Leistungen werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ Stand 5.2001) berechnet.
Die Beratungsgebühren sind abhängig vom Umfang der notwendigen Beratung, den Reisezielen, Reiseroute mit Zwischenaufenthalten, Aufenthaltsdauer, Vorimpfungen und bewegen sich zwischen 20 und 50 €.
Hiermit bestätige ich, über die entstehenden Kosten entsprechend der GOÄ für Ärzte im Rahmen der von mir gewünschten Reiseberatung unterrichtet worden zu sein und erkläre mich zur Kostenübernahme bereit.
Anmerkung: Viele gesetzliche Krankenkassen erstatten derzeit die Kosten für den Reiseimpfstoff.
